Formulaire Adhésion Enfants & Ados

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Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application de l’article 34 de la loi du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir la communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser au secrétariat de l’association.

Avant de compléter ce formulaire d’adhésion, nous vous invitons à consulter le règlement intérieur.

    Partie 1 : Adhésion



    Si oui, merci de compléter les coordonnées des deux responsables légaux :

    Responsable 1 :







    Responsable 2 :





















    Partie 2 : Questionnaire relatif à l'état de santé du licencié

    Avertissement à destination des parents ou de la personne ayant l’autorité parentale : Il est préférable que ce questionnaire soit complété par votre enfant, c’est à vous d’estimer à quel âge il est capable de le faire. Il est de votre responsabilité de vous assurer que le questionnaire est correctement complété et de suivre les instructions en fonction des réponses données.

    Faire du sport : c’est recommandé pour tous. En as-tu parlé avec un médecin ? T’a-t-il examiné(e) pour te conseiller ? Ce questionnaire n’est pas un contrôle. Tu réponds par OUI ou NON, mais il n’y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses. Tu peux regarder ton carnet de santé et demander à tes parents de t’aider.
    Tu es :
    Ton âge : ans

    Depuis l’année dernière...
    1. Es-tu allé(e) à l’hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ?

    2. As-tu été opéré(e) ?

    3. As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ?

    4. As-tu beaucoup maigri ou grossi ?

    5. As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?

    6. As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s’était passé ?

    7. As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t’ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ?

    8. As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d’habitude ?

    9. As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ?

    10. As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite ) ?

    11. As-tu arrêté le sport à cause d’un problème de santé pendant un mois ou plus ?

    Depuis un certain temps (plus de 2 semaines)...
    12. Te sens-tu très fatigué(e) ?

    13. As-tu du mal à t’endormir ou te réveilles-tu souvent la nuit ?

    14. Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ?

    15. Te sens-tu triste ou inquiet ?

    16. Pleures-tu plus souvent ?

    17. Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d’une blessure que tu t’es faite cette année ?

    Aujourd’hui...
    18. Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?

    19. Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ?

    20. Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ?

    Si oui : Questions à faire remplir par tes parents :
    21. Quelqu’un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l’âge de 50 ans ?

    22. Êtes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu’il se nourrit trop ou pas assez ?

    23. Avez-vous manqué l’examen de santé prévu à l’âge de votre enfant chez le médecin ? (Cet examen médical est prévu à l’âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans.)