Formulaire Adhésion Adultes

Avant de compléter ce formulaire, merci de vous assurer que vous avez une photo sur l’appareil utilisé (même un selfie). La photo doit être en mode portrait, centré sur le visage comme l’exemple ci-contre.
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application de l’article 34 de la loi du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir la communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser au secrétariat de l’association.

Avant de compléter ce formulaire d’adhésion, nous vous invitons à consulter le règlement intérieur.

    Partie 1 : Inscription










    Partie 2 : Questionnaire relatif à l'état de santé du licencié

    Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive.

    Durant les douze derniers mois :
    1. Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ?

    2. Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?

    3. Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?

    4. Avez-vous eu une perte de connaissance ?

    5. Avez-vous arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ?

    6. Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?

    A ce jour :
    7. Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers mois ?

    8. Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?

    9. Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?

    NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié .
    Si vous avez répondu « NON » à toutes les questions : Pas de certificat médical à fournir. Cependant, il faudra signer une déclaration sur l’honneur à votre structure mentionnant que vous n’avez aucune contre-indication à la pratique de la danse.
    Si vous avez répondu « OUI » à une ou plusieurs questions : Certificat médical à fournir à la structure. Consultez votre médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.